調査や支払いが厳しい保険会社は？＿支払い却下の具体的事例

小堺さん、私が今入っている保険会社の海外旅行保険、知人から治療の内容の調査や保険金支払いが厳しいって聞いたんですけど、そういうのってあるんですか？

日本の某大手保険会社ですよね。私もたまに耳にすることがあります。でも、逆に他社に比べてとっても親切で、支払いがスムーズだったという話も良く聞きます。では、病院利用の審査の内容や支払いが却下された事例なども見ながら、実態を見てみましょう。

あなたも、A保険会社はとてもチェックが厳しかったとか、S保険会社はとても甘いとか、そのような話を耳にしたことがあるかもしれませんね。

実際に、入っている保険会社によって違いがあるのでしょうか？

保険利用時に重点チェックするのは、以下の３項目

海外旅行保険利用時の重点チェック項目

有効な期間内に発病した病気やケガかどうか
補償の対象となる病気かどうか
認められている範囲の治療行為かどうか

有効な期間内に発病した病気やケガかどうか

まず一つ目のケースですが、これは補償期間が開始した後に発病した病気やケガか、ということです。当たり前と言えば至極当たり前のことではありますが、海外旅行保険には補償開始後の待機期間（実際に保険利用が有効になるまでの一定期間）がありません。

そのため、既に病気やケガをしてから、慌てて加入をされる方がいらっしゃるのも事実です。そこで加入後すぐの利用には、通常より厳しくチェックを行います。

一日でも早く加入したい！と、お子様の海外旅行保険を申し込まれた方が、補償開始当日にお子様の盲腸で病院をご利用されました。しかし実際には、既に申し込み前から腹痛で病院に行かれており、このケースでは保険利用は却下となりました。

あと、更新・延長をしない場合に注意が必要なケースをお伝えします。

3ヶ月以上の海外旅行保険には自動的に「日本一時帰国中補償」という特約が無料で付きます。但し、例えば保険期間6ヶ月で加入して期限の10日前に一時帰国。その後の更新・延長をしていない場合は、まだ保険の期限は来ていなくても帰国した時点で保険が終了となってしまいます。

つまり期限後の有効な保険が無い場合には、「一時帰国」では無く「単なる帰国」になる、ということです。その場合には、例え保険の期間が残っていても帰国した日から72時間以内に治療を開始した分までしか補償の対象にはならないので、ご注意ください。

補償の対象となる病気かどうか

海外旅行保険は、「歯科疾病（虫歯や歯周病など）」・「妊娠関連」、そして「持病」については対象とはなりません。

そこで、医師の診察結果からこれらに該当しそうな「疑い」のある治療については、やはり厳しいチェックを行います。

例えば、歯の治療も事故などによって「折れたり」・「欠けたり」したケースは保険の対象になりますが、単に歯の詰め物が取れただけだったり、既に治療中の歯であればそれは対象にはならないので、しっかりとチェックをされます。

また、持病特有の治療薬を処方していないかどうか、なども必ず確認をしています。

本人は持病との自覚が無いまま診察を受けて、後日検査の結果持病が原因だった場合なども保険は却下となります。私ごとですが、実は数十年来痛風を患っています。昨年まさか痛風の痛みとは想像も出来ない場所が痛み、当初海外旅行保険で受診をしていました。しかし、後日原因が痛風と分かり、全額自己負担となった苦い思い出があります。

認められている範囲の治療行為かどうか

海外旅行保険は、保険対象の病気やケガならどんな治療や検査も認められるとは限りません。

例えば、海外でのカイロプラクティックや鍼・灸による治療は保険の対象にはなりません（中医・韓医自体がダメという訳ではありません）。また、例えばひどい皮膚疾患（ニキビ）などの治療でも、少しでも美容関連の薬剤が入ればそれは対象外となります。

ひどいニキビになられた方が、海外現地で治療を受けました。その治療自体は保険の対象なのですが、後日調査にて治療薬以外に高額な「美容剤」が含まれていることが発覚。その分については除外してお支払いとなりました。

その他過剰な検査や、腰痛やむちうちなどでいつまでも必要以上に治療を行う場合にも、厳しくチェックを受けます。

一年前、腹痛で受診し胃カメラによる検査をされた方が、今年もまた腹痛で胃カメラ検査をご希望。しかし、毎回腹痛という理由で胃カメラの検査までは認められないと却下されました。しかし弊社で交渉の結果、この件については必要性があると承認されました。その他、検査が必要な症状ではありましたが、日本の大学病院と連携した高額な検査を病院から勧められたケースでも、いきなりそこまでの必要性は無い、と却下された事例があります。