ワーホリ(留学)保険質問票_海外から 必須今、この質問票のご記入者様はどなたですか？ 必須お名前 必須メールアドレス Japan 保険開始希望日 （保険開始希望日が空白の場合は、最短での開始日となります。） 必須ご希望のご契約期間 —以下から選択してください—1最長２年—以下から選択してください—30日未満31日以上234567891011ヶ月間希望です。 （定住者様や、長期滞在予定の方はできるだけ長く入られた方が、更新できないリスクが減ります。帰国決定時には月単位での返金が可能です。） 必須日本でのお手続き代行者・親御さん等） 必須郵便番号 必須日本住所A（◯◯県） 必須日本住所B（○○市○○区） 必須日本住所C（青葉台1-2-3） 建物名・部屋番号（保険ビル501） 必須日本にいらっしゃる方のお手続き代行者お名前 (カナ) (漢字) (ローマ字) 性別 男性女性 必須日本でのお手続き代行者お電話番号 必須被保険者様情報（海外在住の保険の対象になる方） 必須保険の対象になる方の情報 (カナ) (漢字) (ローマ字) (外国人の方はご記入できる範囲でご記入をお願いいたします。) 必須生年月日 —以下から選択してください—193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024年—以下から選択してください—0123456789101112月—以下から選択してください—012345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須年齢： 歳 必須性別 男性女性 必須日本のお手続き代行者との続柄 —以下から選択してください—本人配偶者親子孫配偶者・親子・孫以外の親族従業員・使用人経営者・役員知人その他 任意海外での滞在先住所 必須日本への一時帰国予定日又はご帰国日 (確定でなくご予定で結構です) ↑クリック （※日付が入らない方は質問表最後の方にある、備考欄に記入をお願い致します。） 任意海外での連絡先電話番号 必須当てはまる項目、ご希望に合った項目にチェックを入れてください。いくつかプランをご紹介するための参考とさせていただきます。(複数可) ・医療費が最低限補償されていれば、あとは値段重視で出来るだけ割安なものにしたい。・医療費金額がある程度補償されていて、その他損害賠償等もある程度補償が欲しい・医療費は無制限、その他何かあった時でも対処してもらえる充実したプランがいい。・借りている部屋に損害を与えた場合(火災・水漏れ等)でも、補償出来るようにして欲しい。・外出時だけで無く、借りている部屋の中でも身の回り品(スマホ・パソコン等)の破損や盗難に備えたい。・日本の両親、兄弟、親戚がもしもの際には緊急帰国するための費用も備えたい。・クレジットカードでの支払いを希望します。 ※ 歯科治療補償は日本から御本人が”ワーホリ保険”にご加入される方のみ付帯可能なため、こちらの質問票では除外されています、ご了承ください。 任意ご質問等ご自由にお書きください。 必須海外旅行保険に関するパンフレット及び重要事項説明書に関して。 海外旅行保険に関するパンフレットや重要事項説明書をきちんと読み理解しています。 送信までにお時間が掛かる場合がございます、ボタンを1度だけ押し「送信完了」までしばらくお待ちいただけますようお願い致します。