ワーホリ(留学)保険質問票_日本から 必須ご契約予定者様情報① 必須保険の対象になる方の情報 (カナ) (漢字) (ローマ字) (外国人の方はご記入できる範囲でご記入をお願いいたします。) 必須メールアドレス Japan 保険開始希望日 （保険開始希望日が空白の場合は、ご相談後に決定致します。） 必須ご希望のご契約期間 —以下から選択してください—1最長２年—以下から選択してください—30日未満31日以上234567891011ヶ月間希望です。 （最大契約は2年となります。長期滞在予定の方はできるだけ長く入られた方が、更新できないリスクが減ります。帰国決定時には月単位での返金が可能です。） 必須ご契約予定者様情報② 必須郵便番号 必須日本住所A（◯◯県） 必須日本住所B（○○市○○区） 必須日本住所C（青葉台1-2-3） 建物名・部屋番号（保険ビル501） 性別 男性女性 必須日本でのご連絡先お電話番号 必須ご契約予定者様情報③ 必須生年月日 —以下から選択してください—1935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022年—以下から選択してください—0123456789101112月—以下から選択してください—012345678910111213141516171819202122232425262728293031日 必須年齢： 歳 必須性別 男性女性 任意どちらの国にワーホリ(留学)へ行かれる予定ですか？ 必須当てはまる項目、ご希望に合った項目にチェックを入れてください。いくつかプランをご紹介するための参考とさせていただきます。(複数可) ・医療費が最低限補償されていれば、あとは値段重視で出来るだけ割安なものにしたい。・医療費金額がある程度補償されていて、その他損害賠償等もある程度補償が欲しい・医療費は無制限、その他何かあった時でも対処してもらえる充実したプランがいい。・借りている部屋に損害を与えた場合(火災・水漏れ等)でも、補償出来るようにして欲しい。・外出時だけで無く、借りている部屋の中でも身の回り品(スマホ・パソコン等)の破損や盗難に備えたい。・日本の両親、兄弟、親戚がもしもの際には緊急帰国するための費用も備えたい。・身体は健康でも、虫歯が心配なので歯の補償を付けたい。 ※ 歯科治療補償は日本から”ワーホリ保険”にご加入される方のみ付帯可能です。年間＋15,370円の差額が生じます。 任意ご質問等ご自由にお書きください。 必須海外旅行保険に関するパンフレット及び重要事項説明書に関して。 海外旅行保険に関するパンフレットや重要事項説明書をきちんと読み理解しています。 送信までにお時間が掛かる場合がございます、ボタンを1度だけ押し「送信完了」までしばらくお待ちいただけますようお願い致します。